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信用卡綜合保險-旅遊不便險
詳見
信用卡綜合保險保單條款
實支實付補償申請(無定額給付) |
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＊被保險人(以下簡稱本人)已充分知悉新安東京海上產物保險股份有限公司(以下簡稱貴公司)依據個人資料保護法所告知之事項，並清楚瞭解貴公司蒐集、處理及利用本人相關資料之目的及用途。
＊本人鄭重聲明申請書上所載均屬實無誤，並無隱瞞或不實說明等情事。本同意書之影本與原本具同等效力。
＊本人同意 貴公司調閱及查證一切有關此次理賠申請之資料(如姓名、身分證字號、出生年月日等)。
| 範例 |
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| 申請項目：旅遊不便險-{{ applicationItemName }} |
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持卡人資料
信用卡卡號：
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持卡人：
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身分證字號：
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出生年月日：
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被保險人資料
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身分證字號： {{ item.AssuredID }} |
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事故資料
刷卡日期：
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事故發生日期：
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事故發生地點：
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匯款資料
匯款帳戶名：
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匯款銀行：
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分行：
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匯款帳號：
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聯絡資料
電話：
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行動電話：
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電子信箱：
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通訊地址：
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新安東京海上產物保險股份有限公司
台北市南京東路三段130號9樓
責任險暨其他險理賠部 收
服務專線：(02)8772-7777 分機{{ TelCode }}